关于印发交通运输部救捞系统安全工作“双基”建设活动方案的通知
作者:法律资料网 时间:2024-07-21 21:22:11 浏览:9461
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关于印发交通运输部救捞系统安全工作“双基”建设活动方案的通知
交通运输部
关于印发交通运输部救捞系统安全工作“双基”建设活动方案的通知
各打捞局、救助局、救助飞行队
为深入贯彻落实交通运输部关于安全工作的要求和部署，切实加强救捞系统安全工作“双基”（基层、基础）建设，扎实深入开展救捞安全各项工作，促进救捞系统安全形势的持续稳定，部救捞局决定在全系统开展为期三年的救捞安全工作“双基”建设活动。现将活动方案印发你们，请各单位根据活动方案，结合自身实际，制订细化活动工作计划推进表，并于9月16日前上报部救捞局。
二〇一〇年九月七日
交通运输部救捞系统安全工作“双基”建设活动方案
为深入贯彻落实交通运输部关于安全工作的要求和部署，切实加强救捞系统安全工作“双基”（基层、基础）建设，扎实深入开展救捞安全各项工作，促进救捞系统安全形势的稳定，部救捞局决定在全系统开展为期三年的救捞安全工作“双基”建设活动。具体方案如下：
一、指导思想
按照交通运输部《关于印发交通运输安全生产和应急双基建设活动方案的通知》（交安监发〔2010〕301号）的总体要求和部署，牢固树立安全发展的理念，坚持标本兼治、重在治本的原则，以“四大安全”为主线，以加强基础和基层建设为重点，以解决存在的突出问题和薄弱环节为抓手，全面加强和改进救捞安全各项工作，努力推动救捞事业的安全发展和可持续发展。
二、活动主题
“强化基层、筑牢基础，规范管理、安全发展”。
三、活动目标
通过开展救捞安全工作“双基”建设活动，使救捞系统安全规章制度进一步完善，安全责任制度进一步健全，安全发展基础进一步夯实，全体救捞职工的安全意识得到明显加强，影响救捞安全发展的突出问题和薄弱环节得到有效解决，逐步形成具有救捞特色的安全文化，确保救捞系统安全形势稳定，实现救捞事业的安全发展。
四、组织机构
（一）领导小组。（略）
（二）工作小组。（略）
（三）工作小组办公室。（略）
五、主要内容
（一）安全责任制度体系。
建立健全安全责任制是“双基”建设的关键内容，是做好救捞安全工作的根本前提。各单位要按照“部局监督指导、各单位具体负责、职工全面参与”的救捞安全工作原则，全面建立行政一把手负总责、分管领导具体负责、其他领导分工负责、各职能部门各司其责的安全责任制体系；要强化安全“一岗双责”制度，进一步明确职工的具体岗位工作职责和相应的安全管理工作职责，加强管理，细化责任；要建立健全各级安委会制度，及时调整和补充安委会组织机构，制订安全委员会的工作规则，明确各安委会成员单位职责，充分发挥其在本单位安全管理的核心领导作用。同时，还要建立健全各类安全生产专家库，修订和完善《安全生产专家库管理规则》，调整和充实救捞系统安全生产专家库名单，发挥各类专家在安全监督和应急救援方面的特殊作用，整合理顺目前各种安全专家机构之间的关系，使其成为各级安委会的重要智囊机构，进一步建立健全“救捞系统安委会、所属各单位安委会、各级安全监督管理部门以及安全督察员”的四级安全监管工作格局。
（二）安全管理规章制度。
健全完善安全管理规章制度是“双基”建设的基本内容，是做好救捞安全工作的重要保障。一是针对内部的安全规章制度。各单位要梳理现有的各项安全规章制度，废除不合时宜的规定，制订计划，抓紧修订完善相关的规章制度，同时要将现有的规章制度汇编成册，组织学习宣贯，抓好制度落实，真人开展制度落实活动；二是着重抓好安全管理体系的运行。打捞单位要持续改进和完善船舶安全管理体系，在此基础上认真总结经验，借鉴外部好的做法，结合打捞工作性质和业务拓展，不断探索和推行符合自身实际的其他先进安全管理体系如HSE、ISO系列等；救助船舶单位要继续抓好安全管理体系运行，完善内部审核机制，同时部局鼓励有关单位主动接受外部的审核，促进体系的有效运行，不断提高船舶安全管理水平；救助飞行单位要按照民航的有关要求，抓紧制订符合自身实际和救助飞行特点的安全管理体系，并在实践中加以运行和完善，确保飞行安全。三是针对安全各项操作规程和手册。要督促职工严格按章操作，熟悉并遵守操作规程，以通俗易懂的方式，教育培训职工掌握安全知识和技能，杜绝“三违”现象的发生。
（三）安全预防预控能力。
加强安全的预防预控是“双基”建设的关键内容，是做好救捞安全工作的重要举措。一是重视安全风险管理与控制工作。各单位要成立本单位的安全风险管理委员会（可以挂靠在本单位的安全委员会），负责领导本单位涉及安全工作的各项风险管理与评估工作，委员会下设办公室（可挂靠在本单位的安全管理部门），具体组织实施安全风险的管理和评估工作，不断完善安全预防体系的建设。二是进一步完善救捞安全风险分级评估制度。各单位要认真贯彻落实部局《关于印发交通运输部救捞系统安全风险分级评估指导意见的通知》要求，重视安全预防预控工作，总结内部好经验和好做法，借鉴外部先进的工作模式，逐步建立符合救捞行业特点的分级安全预防预控体系。各打捞局要坚持和完善重大打捞工程和施工项目的安全风险评估制度，各救助局和救助飞行队要建立救助训练安全风险评估体系，在此基础上，探索和试行符合应急救助特点的救助作业安全风险评估制度。三是各单位要认真做好风险源的认定和标识，采取切实有效、科学合理的评估方法，在实践中不断探索和总结，形成具有救捞特色的安全风险评估制度，实现安全“可控、能控、在控”的目标，促进安全管理从被动防范向主动预防的转变。各单位要将安全风险评估工作作为强化安全监管和开展年度安全绩效考核的重要依据。
（四）安全隐患排查治理。
加强安全隐患的排查治理是“双基”建设的重要手段，是做好救捞安全工作的主要内容。一是各单位应加强安全检查力度，建立健全内部安全督察制度。各船舶、飞机、工地和作业场所要按照要求，定期开展安全自查，各级安全监督管理部门应结合实际对基层安全工作进行定期和不定期的督查，每年至少组织开三次全面督查活动，实践中还要创新督察方式，采取抽查、飞行检查、互查等形式，进一步加强安全的检查力度。二是建立完善安全工作“直通车”报告制度。各单位应认真贯彻落实部局提出的安全工作“直通车”报告制度，制定细化本单位的相关细则，从制度层面鼓励职工积极报告安全隐患和险情，提出改进安全工作的建议和意见，在系统内部营造无惩罚的安全文化氛围。三是建立健全安全隐患的“挂牌督办、整改销号”的机制。各单位要高度重视安全隐患的排查治理工作，建立隐患数据库，实行动态跟踪，及时做好隐患的整改反馈和闭环处理，注重岸基支持和服务，建立健全隐患的“挂牌督办、整改销号”机制。
（五）安全宣传教育培训。
加强安全宣传与教育培训是“双基”建设的主要方式，是做好救捞安全工作的重要内容。一是突出特色。各单位要以“四大安全”为主线，通过现场、网络、平面媒体、画报等方式，借助“四大安全”系列宣教片和有关书籍，深入开展特色的安全宣传教育活动，不断提高职工的安全意识和技能；二是创新方式。各单位要开拓思路、创新思维，结合救捞实际，突破传统模式，采取行之有效的宣传方式，切实做到安全教育入脑、入心，真正提高职工的安全意识和技能。同时，要制订详细的培训计划，分重点、有步骤地对各类人员进行轮训，对各级主管安全工作的领导以及业务骨干人员要定期培训，还要加强对高危行业从业人员以及特种作业人员的教育培训，做到持证上岗、适任上岗。三是注重效果。要建立教育培训的后评估制度，注意收集和认真评估职工的反馈意见，及时改进和完善教育培训的方式方法，做到因人施教，切实提高安全宣传教育和培训的效果，努力促进职工安全意识的提高和安全技能的提升。
（六）安全生产投入力度。
加大安全生产投入是“双基”建设的内在需求，是做好救捞安全工作的有力保障。一是各单位要正确处理好安全与生产、安全与救助、安全与效益的关系，注重安全资金、人力、物力和时间的投入，按照有关规定及时保证安全救助和安全生产所需资金，加强安全设施设备的配置和更新，为救捞安全发展营造一个良好的安全环境。二是抓紧将安全投入纳入本单位的“十二五”整体规划，统筹考虑、全面规划，并适情制订本单位有关安全投入的规章，从制度层面保障安全资金和科技设备及时到位，确保救助和生产安全。各单位部局将把各单位有关安全生产投入情况作为年度安全管理考核的一项重要指标加以考核。三是要积极改善一线职工的作业环境，加大对作业条件较差的区域的投入，配备必要的劳动保护用品，为职工创造一个良好的工作环境，确保职工的身心健康和人身安全。同时，还要设置专项资金，对发现安全隐患，避免重大事故发生的人员给予必要的奖励。
（七）职工安全意识和技能
增强职工安全意识和技能是“双基”建设的核心内容，是做好救捞安全工作的关键所在。一是牢固树立理解职工、尊重职工、依靠职工的工作理念，特别是要关心爱护一线职工，增强他们参与安全工作的积极性和主动性，切实做到安全工作的重心下移，关口前移。二是大力推行“二员二岗三类四长”的基层安全工作管理模式，即抓好专职安全管理人员、一线安全督察员队伍以及基层安全管理岗位和关键操作岗位；有针对性地关注安全意识差的人员、发生过事故的责任人以及有过“三违”记录的人员；积极发挥机长、船长、处长和班组长在安全管理工作中的关键作用。三是把增强职工的安全意识和技能，提高职工的安全综合素质作为一项常态工作，长期抓紧、抓好、抓实，并将其纳入安全管理考核指标之中。
（八）安全监管队伍建设。
加强队伍建设是“双基”建设的重要方面，是做好救捞安全工作的基本要求。一是加强安全监管队伍的建设，实行专兼结合的救捞安全监管队伍模式，即各级专职安全监管人员和安全督察员组成的救捞安全管理队伍。各单位要加强安全管理部门建设，健全完善相应的组织机构，加强专职安全管理人员的培训、考核和持证上岗制度，提高专职队伍的综合素质，发挥其在安全监管方面的关键作用。二是要重视和完善安全督察员制度。安全督察员是救捞安全管理队伍的一支重要补充力量，也是发挥现场督察，杜绝发生安全事故的一项重要举措和必要手段，各单位要加强安全督察员队伍的建设，按照部局的有关要求，结合各自实际，逐步建立和完善安全督察员制度。三是提高各级安全监管队伍的综合素质。各单位要重视安全监管队伍的建设，有计划、有针对性地安排轮训，不断提高管理人员的专业知识和业务技能。部局每年举办一期安全管理专题培训班，各单位可结合实际，组织举办相关的培训班和讲座，或到选派到外部进行培训。各单位还要结合救捞“四大安全”特点，在船舶、飞机、潜水等领域重点培养复合型和专业性的安全管理人才。
（九）救捞安全文化建设。
加强安全文化建设，提高安全软实力是“双基”建设的努力方向，是做好救捞安全工作的追求目标。一是重视安全文化建设，加大救捞特色的安全理念文化、安全行为文化、安全制度文化和安全环境文化建设，形成具有救捞特色的安全文化体系，提升行业的安全软实力。二是不断丰富和完善救捞“四大安全”的内涵和外延，编写救捞“四大安全”工作指导手册，制作有关救捞“四大安全”的宣传教育光盘，宣传和教育职工树立安全发展的理念，深入扎实做好救捞“四大安全”，努力推动救捞的科学发展。三是宣传和弘扬无惩罚的安全文化理念，从理念、制度、人员、环境等方面，全面提升救捞的安全软实力，促进救捞安全管理从制度管理向文化管理的转变，实现救捞的长治久安。
（十）安全考核与责任追究。
加大安全考核和责任追究是“双基”建设的配套措施，是做好救捞安全工作的必要手段。一是要科学制订年度安全管理目标，量化各项控制指标，层层签订安全管理责任书，落实安全责任。对于关键岗位和一线主要人员要实行安全承诺制度，做到人人签订安全承诺书。二是制订安全管理考核和安全奖惩制度。各单位要制订符合本单位实际的安全考核和奖罚办法，部局每年对各单位实施安全考核，确定先进、优秀、达标和不达标四个等级，评选出安全管理先进单位和集体，并给予一定的物质和精神奖励。三是坚持安全管理的“一票否决”原则。各单位要认真遵守部局关于安全管理“一票否决制”实施暂行办法，进一步完善安全责任制，严格安全责任追究，切实做到安全工作奖罚分明，“一票否决”。
六、进度安排
救捞安全工作“双基”建设活动从2010年9月开始至2013年12月结束，共分三个阶段：
（一）细化方案宣传发动阶段（2010年9月1日—9月15日）。各单位根据本方案的内容和要求，结合自身实际、制订细化活动计划推进表、明确年度安全工作“双基”建设活动目标任务，并于9月16日前将本单位的计划推进表上报救捞系统安委办，各飞行队同时抄报部局飞行调度中心。各单位在此期间要进行广泛宣传发动，确保广大干部职工了解掌握救捞安全工作“双基”建设的目标、内容和任务。
（二）组织实施落实任务阶段（2010年9月16日—2013年6月30日）。各单位按照活动方案及计划推进表，统筹安排、积极推进各项工作，全面完成救捞安全工作“双基”建设方案的各项目标任务。各单位要定期和不定期对活动开展情况进行自查。部局将组织兄弟单位进行相互交流学习和检查，并按照时间节点对有关单位和部门开展救捞安全工作“双基”建设情况进行阶段性抽查和专项督查，督察情况将纳入年度安全管理考核指标。同时，在每年的救捞系统年中安全工作会议上，部局将对全系统各单位开展救捞安全工作“双基”建设活动的情况进行阶段性总结。
（三）总结评估和整改阶段（2013年7月1日—2013年12月31日）。各单位对救捞安全工作“双基”建设情况进行全面总结，并将总结报告于2013年8月1日前报救捞系统安委办。部局将组织对各单位开展救捞安全工作“双基”建设的情况进行全面的考核评估，并召开救捞安全工作“双基”建设活动总结会议，对完成目标任务好的单位进行表彰，对没有完成任务的进行通报，同时责成没有通过考评的单位继续整改。
七、总体要求
（一）提高思想认识，加强组织领导。各单位要进一步统一思想，提高认识，站在救捞长远发展的高度，把此次救捞安全工作“双基”建设活动作为关系救捞“十二五”期间实现可持续发展的重要抓手，将落实救捞安全工作“双基”建设活动纳入各单位每年安全工作的重点任务，摆到突出位置，要成立工作领导小组，加强领导，精心组织，根据救捞安全工作“双基”活动总体方案，按照各单位活动计划推进表，明确目标、分解任务、职责到岗、落实到人，确保今后三年救捞安全工作“双基”建设活动的顺利实施，从而建立健全救捞安全管理长效机制。
（二）细化活动方案，精心组织部署。各单位要根据本方案的总体要求，结合自身实际，制定本单位活动计划推进表。活动期间，各单位要按照形式与内容并重、近期和远期相结合的原则，不断创新活动方式，丰富活动内容，以基层和基础为重点，坚持“两手”抓（一手抓硬件建设，一手抓软件建设），按照“区分层次、分类指导、突出重点、稳步推进”的原则进行，深入扎实地开展各项安全活动，切实提高安全工作的软实力。
（三）强化监督考核，务求取得实效。按照“双基”建设进度安排，各单位要加强自查和对下属二级单位的督促检查、指导，要结合工作实际，突出活动重点，解决突出问题。对措施不落实、工作进展不快、效果不明显的，要采取各种举措，督促其改进工作、加快整改进度，对存在的问题，要及时指导、帮助提高，要结合组织安全专项督查，及时通报督查的情况。为确保“双基”建设取得实效，部局将把救捞安全工作“双基”建设活动纳入年度安全管理考核的重要内容，提出量化标准和要求，年终实行考核奖惩，确保活动各项工作落到实处。各单位要将“双基”建设活动与系统工会正在开展关于救捞系统安全生产“双基”建设合理化建议的活动相结合，发动干部职工积极参与，形成良好氛围。
（四）加大宣传力度，形成良好声势。各单位要紧紧围绕“双基”工作重点，采取多种形式广泛宣传发动，营造舆论氛围，提高干部职工对“双基”建设活动重要性的认识，增强责任感和紧迫感，切实提升履职履责的能力和水平。要充分利用各种媒介，及时将“双基”建设工作的开展情况、好经验、好做法进行广泛宣传，并将相关情况及时报部局，部局将通过救捞安全工作月刊和网站专栏跟踪报道各单位活动开展的有关情况。
（五）突破重点难点，推动全局工作。各单位安委办要采取各种形式和方法，加强与有关部门协调和沟通，针对重点、难点研究制定符合实际、切实可行的办法和措施，解决难点、突破重点、带动全局。同时，要善于学习、借鉴兄弟单位的有效做法和工作经验，进一步促进本单位“双基”工作方案的顺利实施。
（六）及时报送信息，确保联系畅通。活动期间，各单位要明确专人负责信息报送及联系沟通，确保联系渠道畅通。各相关单位应在每月25日前对本月活动开展情况进行认真总结，并书面上报部局活动工作小组办公室；在每一重要时段结束时要有阶段性总结；当年年底各单位应对本单位救捞安全工作“双基”建设活动开展情况，进行全面总结，对好做法和好经验进行认真提炼，并于每年12月25日前形成书面材料报部局活动工作小组办公室。
关于对工业和信息化部安全生产专家组成员的公示
工业和信息化部
关于对工业和信息化部安全生产专家组成员的公示
为进一步加强我国工业和信息化领域安全生产管理工作，完善安全生产技术保障体系，发挥安全生产专家在重大安全生产决策、事故调查、隐患治理、安全咨询等方面的技术支撑和决策支持作用，工业和信息化部决定成立安全生产专家组，成员从工业和通信领域选聘。工业和信息化部安全生产专家组成员应具备的资格条件为：
1、熟悉国家有关安全生产法律、法规、政策和有关安全技术标准；
2、具有较高的安全生产知识和专业水平，具有丰富的安全生产实践经验和较强的实际工作能力，具备高级技术职称或者有专业特长，同时具有一定的社会声誉；
3、熟悉本行业领域相关情况，热爱安全生产工作，自愿参加专家组工作；
4、公正廉洁，作风正派，坚持原则，乐于奉献；
5、身体健康，能参与事故调查、抢险救灾等现场工作，年龄原则上不超过65周岁。
经过对各级行业主管部门、各行业协会、部属各高校、各相关单位、部机关有关司局推荐的672名安全生产专家组提名人员进行审核、筛选，我部拟聘请曹友平等219名专家作为工业和信息化部安全生产专家组成员。现将成员名单（排名不分先后）进行公示，公示期为2010年12月17日至12月24日。
如对公示对象的专家资格有异议，请在公示期限内向工业和信息化部署名反映。
联系电话：010-68205384
电子邮件：aqsaqc@miit.gov.cn
附件：工业和信息化部安全生产专家组成员名单
http://10.3.1.3/n11293472/n11293832/n12845605/n13536515.files/n13536461.xls
二〇一〇年十二月十七日
南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知
江苏省南京市劳动和社会保障局
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知 宁劳社医〔2006〕4号
各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位：
为了依法严格执行医疗保险政策规定，加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，规范医疗保险基金支付稽核管理，健全完善权力阳光运行机制，维护参保人员合法权益，根据国家、省、市有关文件规定，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二ОО六年八月二日
附件
南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为了依法严格执行基本医疗保险政策规定，加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，规范医疗保险基金支付稽核管理，健全完善权力阳光运行机制，维护参保人员合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）、《江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）》（苏医管[2006]12号）和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号）等文件规定，制定本办法。
第二条 南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）负责医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。
第三条 稽核的对象和范围： 稽核对象主要为各参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）。稽核主要范围为：
（一）参保单位和参保人员的资格准入情况；
（二）参保人员医疗保险待遇标准；
（三）“两定”单位三个目录库执行情况；
（四）“两定”单位在门（急）诊、住院、购药发生的各项费用（包括统筹基金、大病基金、个人帐户及个人现金支付部分）。
第四条 稽核形式主要包括日常稽核、专项（或重点）稽核和专家审核等。
第二章 稽核工作规程
第五条 市医保中心稽核工作实行分级管理责任制，明确部门岗位分工职责，健全业务流程规范，建立相互制约监督机制。
（一）审核职责：负责对参保单位、参保人员参保资格及参保人员享受医疗保险待遇情况进行审核；对“两定”单位上传的医疗费用明细进行审核、检查；对不合理费用、违规行为进行调查核实，并提出处理意见。
（二）稽查职责：负责制定各项监督检查规范以及年度和专项医疗保险监督检查计划，开展医疗保险监督检查；对“两定”单位及参保人员违规行为实施监督检查，并提出处理意见；对医疗保险重点监控对象以及审核、复核中发现涉嫌违规的“两定”单位进行进一步检查，并提出处理意见；对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实，并提出处理意见。
（三）复核职责：负责对“两定”单位上传的医疗费用明细、参保人员享受待遇情况进行复核；对审核、稽查部门提出的处理意见进行复核；对复核过程中新发现的问题进行调查核实，并提出处理意见。
（四）财务职责：负责对审核、稽查、复核后的业务数据进行财务核对和内部审计，并报市医保中心分管主任和主任审批。
第六条 日常稽核：市医保中心相关部门对结算期内门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）、住院、零星报销等各项医疗费用相关数据、票据和医疗文书等进行稽核。日常稽核流程如下：
（一）每月15日前完成审核、稽查违规费用扣减，录入计算机系统；组织专家评审病案，每月15日前完成扣减数据梳理核对，并录入计算机系统；每月20日前完成复核工作。
（二）每月20日起3个工作日内，市医保中心主任或委托分管主任，组织审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算工作情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中反映出的问题进行会审，会审后需调整的数据由信息部门负责录入系统，并形成《医疗费用稽核汇总表》及“两定”单位的《医疗费用拨付表》和《医疗费用稽核明细表》。《医疗费用稽核汇总表》经分管主任、主任签字后，在计算机系统内确认。
（三）每月30日前完成相关款项的财务核对与拨付。
第七条 专项（或重点）稽核。市医保中心成立专项稽核工作小组，根据工作需要，定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。专项稽核流程如下：
（一）向被稽核对象发出《稽核通知书》。
（二）工作人员向稽核对象调查取证，并填写《调查记录单》，如需有关部门协查的，向有关部门发出《协查通知书》。
（三）对调查情况进行汇总，并根据相关文件规定，提出初步处理意见，经各相关业务科室讨论核实，填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》、《参保人员违规查处表》，报市医保中心主任审批；对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内做出处理；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内做出处理。
（四）向被稽核对象发出《稽核处理决定书》，要求被稽核对象签字确认。
（五）将《稽核处理决定书》送各相关责任科室，由各责任科室负责执行相关决定，处理结果与当期结算挂钩。
（六）被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的，由市医保中心报市劳动保障行政部门处理；构成犯罪的，交由司法机关依法追究其刑事责任。
第八条 专家审核。对日常稽核中出现的共性的、专业性要求较高的、对医疗保险基金安全平稳运行有较大影响的问题，市医保中心组织专家审核。专家审核为阶段性集中稽查，一般为期一个月，必要时组织相关部门联合稽核。
（一）制定专家审核计划；
（二）根据该次专家审核的重点要求和工作量大小，按随机原则从医疗保险专家库中抽取专家组成专家审核小组。
（三）专家审核小组对抽调的病案进行审核并填写《病历审核记录表》；
（四）对审核情况进行汇总。市医保中心各业务部门根据有关文件规定，认真核实并填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》，报市医保中心主任审批；
（五）将《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》反馈给相关单位，同时送市医保中心各业务部门，执行相关决定。
第九条 市医保中心成立稽核协调小组，每月25日前与“两定”单位进行稽核情况的沟通协调，确需调整的数据应有明确依据，经会审后在下一个结算期内进行调整。
第三章 稽核处理规范
第十条 参保单位有下列行为的，取消不符合规定人员的参保资格；造成医疗保险基金损失的，追回损失。
（一）为骗取医疗保险待遇，将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的。
（二）为骗取医疗保险待遇，将已退休人员从未参保单位转入已参保单位，且未按《关于解决市属困难企业职工参加基本医疗保险问题的意见》（宁政办发[2005]11号）精神办理相关手续的。
第十一条 参保人员有下列行为的，暂停其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能的使用，相关医疗费用医疗保险基金不予支付；违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》规定处理：
（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的；
（二）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;
（四）超剂量、超范围购药，囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的；
（五）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。
第十二条 “两定”单位在定点服务范围、资质上存在下列问题的，期间发生的医疗费用不予支付。
（一）“两定”单位在施行医疗卫生改革、改制过程中，组织机构、经营方式、服务范围、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、名称、地址、科室等发生变化，但未及时向市医保中心提出书面报告的；
（二）为参保人员提供医疗服务的医疗项目、医务人员与卫生行政部门批准的资质不一致，或与医生执业地点不符的；
（三）定点医疗机构未严格执行“五定”管理（即定科室、定医生、定服务对象、定项目、定病种）有关规定，提供超《定点医疗服务协议》规定范围服务的；
（四）“两定”单位下设分支机构（门诊部、社区卫生服务机构、连锁药店等）在未取得医疗保险定点资格前，为参保职工提供医疗保险服务的；
（五）“两定”单位利用医疗保险定点资格为非定点医疗机构或零售药店开展医疗保险服务的；
（六）定点医疗机构为参保人员进行检查、使用特殊医用材料、治疗、用药的收入，与医生及所在科室的收入挂钩的；
（七）定点零售药店将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的。
存在上述第（一）、（二）项行为的，调查处理期间，暂停或取消相关医生、药师的医疗保险处方权，暂停或取消相关科室医疗保险定点资格；存在（三）―（七）项行为的，暂停或取消“两定”单位的医疗保险定点资格。
第十三条 定点医疗机构在医疗服务上发生下列情况的，医疗保险信息系统自动稽核后不予支付或部分支付实际住院结算费用（实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的，按住院结算控制指标费用计算）：
（一）同一病种15日（恶性肿瘤患者实施放化疗7日）内返院的；
（二）24小时内入、出院的；
（三）灵活就业人员等待期内住院；
（四）单位或者个人欠费的；
（五）参保人员退休待批或未办理退休人员领取养老金资格认证手续的；
（六）上下级定点医疗机构双向转诊的，向转入和转出医院支付各自实际住院结算费用的70%；综合医院转专科医院、专科医院转综合医院、综合医院转综合医院，向转出医院支付实际住院结算指标费用的50%。
第十四条 定点医疗机构在医疗服务上有下列情形之一的，稽核后不予支付实际住院结算费用（实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的，按住院结算控制指标费用计算）：
（一）在参保人员就诊时未按规定对其进行身份识别，造成医疗保险基金损失的。
（二）在向参保人员提供医疗服务过程中出现错误诊断、错误治疗，并经专家审核确认的。
（三）未严格掌握出入院标准，低标准收治的。
（四）本次住院诊疗过程不完整。以手术为目的收治病人，未完成手术治疗即办理转院或出院的；仅完成简单诊疗即转入专科医院或上一级医疗机构的，不支付转出医院一个人次实际住院结算费用，支付转入医院一个人次实际住院结算费用；病人出院后，15日内因同一系统疾病又继续在其它医院治疗的，向首次收治的医院支付50%的实际住院结算费用。
（五）恶性肿瘤患者实施放化疗以外治疗15日内返院的。
（六）诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的。
（七）为因病情需要转院的病人办理出院的。
（八）为患非专科疾病病人办理转入同等级医院手续的。
（九）非医疗保险基金支付范围的如工伤（含职业病）、生育（含计划生育）、美容整形、自杀自残（精神病人除外）、医疗事故、违法所致伤害或应由第三方（如交通事故）支付的医疗费用等情况。
第十五条 定点医疗机构在医疗服务上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）未将参保人员住院期间各项医疗费用和由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次住院总费用的;
（二）未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的;
（三）对门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病人员未按医疗保险相关规定范围施治、用药，造成医疗保险基金损失的；
（四）为门诊特定项目人员提供医疗服务时未执行《关于对门诊特定项目人员实行年检和发放〈门诊特定项目人员专用病历〉的通知》（宁医保办字[2004]8号）、《关于门诊特定项目人员医疗保险待遇的补充规定》（宁劳社医[2004]12号）等规定的；
（五）入院前三天在门诊分解费用的；住院期间使用在门诊开具的药品和诊疗项目的；
（六）检查、用药、治疗、收费不符合四合理规定的；专家审核中确认为临床上不合理诊疗的。
第十六条 “两定”单位在医疗服务有下列行为的，除稽核后不予支付相关费用外，并根据情节轻重按《劳动保障监察条例》的有关规定处理：
（一）定点医疗机构将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料恶意列入基本医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的;
（二）换项目、换药、以药易物的；
（三）定点医疗机构在参保人员门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病准入过程中提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;
（四）定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员的;
（五）分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院的;
（六）参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故后，定点医疗机构瞒报、漏报、迟报或虚报的；
（七）定点医疗机构收取医疗费用后，因参保病人治疗停止等原因无法完成相关诊治，未及时退帐的；
（八）因定点医疗机构原因未及时办理出院结帐手续，造成医疗保险基金损失的。
第十七条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）违反药品分级分类管理规定的。
（二）诱导病人使用高档、昂贵药品的。
（三）定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%（含30%）以上的乙类药品、自费药品时，未征得参保人员或其监护人同意（精神病人须征得单位或监护人同意），并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的；急症抢救无法事先确定的药品，事后未补办告知签字手续的。
（四）出售处方药无处方或擅自涂改处方的；未按照药品说明书用药规定，擅自改变给药方式的；超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药的；未按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过30天量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药的；出院带与本次住院疾病无关药品的；出院带药违反一般疾病为7天量，慢性疾病15天量规定的。
（五）违反《关于下发〈江苏省医院抗感染药物使用管理规范〉（试行）的通知》（苏卫医[2003]24号）有关规定使用抗感染药物的。
（六）违反《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法（试行）》及《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》等用药相关管理规定的。
第十八条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，除稽核后不予支付违规费用外，并按《劳动保障监察条例》的有关规定处理：
（一）出售假药、劣药的；
（二）将医疗保险药品换成非医疗保险药品或非准字药、保健品或其他物品等的；
（三）违反药品价格政策，所售药品价格高于国家或省物价部门定价，或未按规定执行药品招标价格的；违反药品监督管理部门规定使用禁用药品的；
（四）发布虚假宣传广告的；利用医疗保险定点资格做医疗保险服务范围外的广告。
第十九条 定点医疗机构在诊疗项目管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）新增诊疗项目和特殊医用材料，取得物价部门批文后，尚未列入基本医疗保险目录库范围内，就给参保病人使用的；
（二）存在分解收费、多收费、参照收费等乱收费行为的；
（三）使用分级管理、定点管理范围外的诊疗项目和特殊医用材料的；
（四）用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目的；不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的；
（五）特殊医用材料未按物价部门有关规定收费；使用昂贵特殊医用材料、体内置放材料未在病案内粘贴条型码；特殊医用材料上传价格高于实际价格；诱导、强制患者用比较昂贵的医用材料取代基本医用材料的；
（六）病案内缺检查报告单及相关记录资料的；
（七）使用自付比例大于50%（含50%）的项目、自付比例大于40%（含40%）的特殊医用材料，患者未知情同意的；
（八）出院开具与病情无关的诊疗项目的；
（九）未经卫生、物价部门批准使用的特殊医用材料各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第二十条 “两定”单位在信息规范管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）未及时上传参保人员门诊、住院、购药医疗费用明细等资料的，上传病种、入出院日期、转归、费用明细等数据与处方、病案不一致的（上传经治医生、科室与处方、病案不一致的按住院结算控制指标的5%扣除）；
（二）三个目录库、科室和医生信息库发生变更后未及时调整的；
（三）虚报数据，重复传送、多传送数据的；
（四）未按规定及时结帐，造成医疗保险基金损失的；
（五）未将门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、住院按病种录入医疗保险系统的；
（六）基本医疗保险范围外药品、诊疗服务项目等不录入医疗保险系统的；
（七）未经过同意私自联网，利用医疗保险系统从事与医疗保险无关的工作的；
第二十一条 “两定”单位财务管理上有下列行为的，市医保中心财务部门暂缓支付相关费用。
（一）未按时申报结算费用；
（二）未真实、准确申报结算费用；
（三）未及时、准确的维护结算账号。
第二十二条 “两定”单位财务管理上有下列行为的，市医保中心财务部门不予支付相关费用。
（一）定点医疗机构未按规定使用医疗保险专用票据，无票据收费的；
（二）定点零售药店未按规定使用税务部门监制的发票的。
第四章 基金监督管理
第二十三条 市医保中心建立基金监测预警机制，加强内部对基金运行情况的监控及基金支出情况的分析，及时跟踪资金运行情况，把握资金使用动态和状况。
第二十四条 建立基金预决算制度和内部审计制度。对市医保中心业务科室稽核工作，按规定独立行使内部审计监督职权。
第二十五条 基金收支和管理接受劳动保障行政部门和财政部门的监督检查及审计部门的审计。
第二十六条 市医保中心应加强对工作人员廉政、勤政教育，严格遵守执行有关法律、法规和制度、纪律。市医保中心工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：
一、对服务对象态度粗暴、冷淡或发生推诿、扯皮、争吵行为的；
二、违反市医保中心办事流程的；
三、违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
四、贪污、挪用基本医疗保险基金的；
五、以权谋私吃、拿、卡、要、报的；
六、擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动的；
七、公务活动中接受礼金和各种有价证券的；
八、利用职务便利动用本单位、本部门的人、财、物、场地、设备等条件为个人或小团体谋取私利的。
第五章 附 则
第二十七条 企业离休干部医药费统筹、公费医疗、生育保险的稽核参照本办法执行。
第二十八条 实行单独统筹的县（区）可根据本办法，结合当地实际，制定具体办法。
第二十九条 本办法自下发之日起施行。
